李守宾医生的科普号

前列腺增生是老年男性的常见疾病，可以导致排尿困难、血尿、合并膀胱结石甚至肾功能衰竭。虽然常见，但很多患者对前列腺增生的认识存在误区，可能导致就诊不及时或治疗方法不正确，花了冤枉钱，走了冤枉路，今天我把关于前列腺增生的一些常见问题进行梳理，希望能帮到广大前列腺增生患者。前列腺为什么会增生？目前公认的理论中，前列腺增生的发生发展需要2个条件，一是年龄，二是雄激素的作用。在雄激素的作用下，前列腺随着年龄的增长而逐渐增大，但存在个体差异，多数出现症状在60岁以后，但临床中也有在40多岁的年纪需要手术治疗的病例。经常有患者问，能不能预防前列腺增生，那么请先想一想这两个条件，年龄的增长可以逆转吗？雄激素的作用，男人能放弃吗？所以说，目前还没有好的预防前列腺增生的药物及方法，前列腺增生是随着年龄增长而必然出现的结果。什么情况需要手术治疗，什么情况需要药物治疗？一般来说，前列腺增生的手术指证包括：中到重度的下尿路症状，药物治疗效果不佳；反复血尿；反复出现尿潴留；合并上尿路损害；合并膀胱结石。对于轻度下尿路症状的患者，可以选择药物治疗，包括非那雄胺、坦索罗辛、中成药等。需要指出的是，很多患者症状明显，但是以储尿期症状为主，通俗来讲，就是尿频为主，这类症状不能通过手术改善。手术主要解决排尿困难，也就是排尿期症状，以尿频症状为主的患者是否需要手术需要通过详细的尿动力学评估后才能进行。手术方式有哪些？目前治疗前列腺增生的手术方式有很多，甚至让患者“挑花了眼”，到底哪一种更好呢？目前主流的治疗前列腺增生的手术方式包括：等离子前列腺电切术、等离子前列腺剜除术、前列腺激光剜除术（激光又分好多种，另外文章再详谈）。概括说来剜除术的手术效果要好于电切术，但剜除术技术难度偏高，需要技术熟练的医生操作。其中激光剜除术止血效果更好，恢复更快，是目前效果最好的手术方式，但需要设备与技术，在基层医院不易开展。等离子电切术推广比较普及，在县级医院就可以开展，疗效也是肯定的。这里再多说一句，除了上述三种手术方式外，还有很多治疗方式，但都不是经过长时间检验的治疗方式，效果并不确切，不要被广告所蒙骗。前列腺手术有哪些风险？ 前列腺增生的手术治疗已经有很长时间的历史，多数医院都可以熟练开展，手术并发症发生率并不高。常见的有出血、短暂性尿失禁、尿道狭窄、睾丸附睾炎等，大多是可以有效处理的。

文/施飞 上海交通大学医学院附属瑞金医院古北分院导读：D-J管（输尿管支架管）是一种植入物，当输尿管出现或预期出现梗阻时，用于引流肾脏积水。这种梗阻可能是由于内因或外因引起的，如输尿管镜操作后输尿管水肿、输尿管狭窄、结石碎片通过或肿瘤侵犯导致输尿管外受压。支架也经常用于重建手术。本文着重介绍尿石症相关支架放置问题。1.得了肾结石就要放D-J管吗？当罹患尿路结石的患者出现以下三种情形之一时就有可能需要放置D-J管。①结石碎片导致输尿管梗阻;②输尿管镜操作或输尿管软镜、硬镜碎石术后;③体外冲击波碎石(ESWL)手术前预置；④输尿管软镜手术前预置。2.什么时候需要紧急放置D-J管？①双侧尿路梗阻②孤立肾梗阻③无法控制的疼痛④梗阻与尿路感染(UTI)或脓毒症有关时3.如何决定是否放置D-J管以及放置的时间？尽管有充足证据支持在简单的输尿管镜检查后不要给病人植入支架，但常规放置支架管仍然很普遍。一项输尿管内窥镜全球研究(CROES)临床研究分析发现，在32个国家的114个泌尿中心，输尿管结石治疗后支架置入率为63.2%，肾结石治疗后支架置入率为79.5%。有趣的是，在常规支架置入中，地域差异较大，伊朗为28.9%，日本为96.1%。除了是否放置支架的争论之外，输尿管镜检查后理想的留置时间也是有争议的。多项随机对照研究中留置时间在3 - 28天之间，说明缺乏一致性。仅有两项回顾性研究指出留置时间> 15天，发热等不良事件的风险增加；输尿留置时间> 30天，输尿管镜后脓毒症的风险较高。到目前为止，还没有前瞻性随机数据来确定最理想的支架留置时间。最终，由主治医师根据手术难易程度，并评估术后并发症的风险，权衡是否留置D-J管及留置的时间。4.体外冲击波碎石（ESWL）或输尿管软镜术术前决定是否预植入D-J管的依据是什么？在ESWL前预防性支架置入是过去一种常见的做法，以避免碎石或碎石后“石街”形成，阻塞输尿管。体外冲击波治疗非常大的结石(> 15-20 mm)时，支架放置在预防石街是有益的。在输尿管镜下治疗尿路结石之前是否应该进行支架植入术，目前尚无定论。到目前为止，还没有前瞻性随机数据显示出显著的好处。输尿管镜的主要失败率（即输尿管镜无法到达结石处进行治疗）一般小于10%，在年轻女性中更为常见。输尿管支架预置入达到输尿管被动扩张的效果需要2周左右时间。回顾性研究显示，输尿管镜碎石术前预置入支架结石清除率较高。CROES输尿管镜全球研究的亚分析发现11.9%的输尿管结石患者和36.4%的肾结石患者接受了支架预置入。EAU指南指出输尿管镜检查前没有必要对所有患者进行常规的支架置入，但可以提高结石的清石率，减少并发症。此外，预置支架的患者放置UAS（输尿管软镜输送鞘）更容易。对于初次输尿管镜手术失败者可放置D-J管并保留，2 - 4周后尝试第二次输尿管镜手术。5.放置D-J管后对生活有何影响？80%的留置输尿管支架患者至少有一种尿路症状：膀胱痛、腰痛、储尿期症状（尿频、尿急）和血尿。D-J管末端刺激膀胱壁，以及D-J管导致的尿液返流可能导致上述不适和症状。6.放置D-J管后为何容易尿路感染？支架表面生物膜的形成和支架相关尿路感染密切相关，生物膜的形成是一个多步骤的过程，形成一个复杂的多层组织结构，由有机分子、充满液体的空间和附着在支架表面的细菌组成。在这种生物膜中，微生物免受宿主防御和抗生素的攻击，这可能加速抗生素耐药性发展。调节膜分子的沉积是生物膜形成的第一步，几乎在支架植入人体后立即开始。支架留置4周细菌定植率为24%，4 - 6周后为33%，其后为71%。此外，糖尿病、慢性肾衰竭和妊娠使得支架相关菌尿的风险较高。7.D-J管拔管困难是什么原因导致的？D-J管表面结壳可能阻碍尿液引流，导致患者症状或支架移除明显复杂化。在结石形成者的生物膜中存在产脲酶的细菌似乎是影响支架表面结壳的罪魁祸首。留置时间是最重要的风险因素，支架留置6周，出现结壳的比例为9.2%-26.8%，6 - 12周为47.5%- 56.9%，6 - 12周后为75.9% -76.3%。8.如果D-J管遗忘在体内将会如何？每一个已经植入的支架，最终都需要移除或更换。然而，支架遗忘现象时有发生，往往导致重大并发症，如结壳、碎裂、尿流阻塞、肾功能衰竭，甚至死亡。支架一旦结壳，往往需要结合不同的泌尿道内镜技术，甚至开放或腹腔镜方法。9.留置D-J管回家后有哪些注意事项？D-J管留置期间，不宜参加体育活动，行走步数较多后可能加重血尿；尽量少作弯腰拾物动作；排尿时尽量放松，避免用力憋尿导致尿液返流加重腰酸不适。10.D-J管到期如何取出？拔管当日首先门诊复查尿液分析，若尿白细胞较高，则需要控制泌尿道感染后择期再拔管。若无明显尿路感染，则入病房，当日拔管，当日出院。拔管患者中90%以上患者选择尿道丁卡因局部麻醉下拔管，少部分对疼痛敏感的患者可以选择“静脉麻醉”下无痛拔管（类似于门诊无痛胃镜肠镜所用麻醉）。拔管一般选择膀胱镜或输尿管镜下操作，两者区别是输尿管镜镜体更加纤细（膀胱镜直径约7mm，输尿管镜直径约3mm），对尿道损伤更小，我们中心均使用输尿管镜下拔管。

排尿不畅、尿滴沥，尿频尿急、听到水声就想上厕所...患者张大爷常年受前列腺增生疾病困扰，症状严重影响生活质量，但又觉得不好意思，所以没有到医院就诊，可前段时间气温骤降，着凉后张大爷的症状更加重了，小便排不出来，憋得难受，只好到河北省人民医院就诊，插上了导尿管，尿是出来了，长期带着导尿管也不是办法呀，医生建议张大爷手术治疗前列腺增生。张大爷十分渴望治好前列腺疾病，可是提到手术，还是有些犹豫，他担心出现手术并发症，他通过各种渠道了解到，做前列腺手术可能出现大出血、尿失禁等情况，而且术后还可能复发。 泌尿外科李守宾主任医师告诉张大爷，前列腺手术是常见的泌尿外科手术，手术成功率很高，出现并发症是很小的概率，并且现在我们医院开展了前列腺钬激光剜除术，术中出血少，术后恢复快，切除彻底，不易复发，越来越多的患者选择这种术式。李主任的耐心解释打消了张大爷的疑虑，并在完善检查后接受了经尿道前列腺钬激光剜除术，手术很顺利，术后3天便拔除尿管，排尿通畅，张大爷高高兴兴的出院了。 前列腺钬激光剜除术HoLEP（Holmium laser enucleation prostate）是近年兴起的治疗前列腺增生的新技术，应用激光能量沿着前列腺外科包膜剜除增生的前列腺组织，类似于前列腺开放手术时用食指抠除前列腺，与开放手术效果相当，且更微创。与传统电切术比较，传统前列腺电切术是由尿道向腺体包膜方向逐步切除，而钬激光剜除术是沿包膜层面进行剥离，切除更彻底；在包膜层面进行止血，相当于由根部止血，解决了传统电切一个位置反复多次止血的问题；激光止血效果也优于传统电切止血，术后冲洗时间短或不用冲洗，术后留置尿管时间短，最快可以24小时拔除尿管；利用钬激光能量剜除腺体，镜体摆动撬动的力量很小，所以发生尿失禁的几率很低。由于上述优点，该技术得到迅速推广，受到广大患者欢迎，大有取代传统前列腺电切术成为新的治疗“金标准”的趋势，越来越“火”了。

一到寒暑假，包皮手术的宝宝特别多，在门诊排老长的队等待手术，这其中大部分的宝爸宝妈是不太清楚宝宝包皮是为什么要做手术的，有的甚至是跟风来的，因为朋友、亲戚的小孩或是小孩同班同学来手术了，也想着给小孩做包皮手术。在这里，很有必要给大家科普一下包皮的相关知识，并不是所以的小孩都需要手术治疗的。将从以下方便跟宝爸宝妈聊聊小儿包皮的那些事：什么是包皮？什么是包皮过长、包茎？包茎有那些表现？包茎、包皮过长要怎么治疗？需要手术吗？什么时候手术好，手术方式有哪些，怎么选？手术有什么风险？包皮手术后要注意什么,如何护理，如何预防感染？包皮其实就在包住阴茎体那层柔软的皮，所以说，每个宝宝都是有包皮的（经常有的宝爸宝妈会说我宝宝有包皮）。那什么是包皮过长或是包茎呢？包茎是指包皮口狭小，包皮紧包阴茎头，不能向上翻转显露阴茎头，分先天性和后天性包茎，绝大部分是先天性的。包皮过长是指包皮虽覆盖着阴茎头，但易于向上翻转而露出阴茎头。先天性包茎可见于每一个正常新生儿及婴幼儿。宝宝出生时包皮与阴茎头之间粘连，数月后粘连逐渐吸收，包皮与阴茎头分离。至3-4岁时由于阴茎及阴茎头生长，包皮可自行向上退缩，外翻包皮可显露阴茎头。包皮过长是宝宝的正常现象。后天性包茎多继发于阴茎头包皮炎及包皮和阴茎头的损伤。急性阴茎头包皮炎，反复感染，包皮口逐渐有瘫痕而失去弹性，包皮口有廊痕性挛缩形成，失去皮肤的弹性和扩张能力，包皮不能向上退缩.并常伴有尿道口狭窄。这种包茎不会自愈。包茎和包皮过长在临床上非常常见，几乎每个男孩都面临是否有包茎的疑问。包皮的各种状态包茎有那些表现？前面我们说了包茎是不能显露龟头，包茎还可能有其他表现，包皮口狭很小的宝宝有排尿困难，尿线细.包皮鼓起来，就像透明的灯笼一样。长期排尿困难可引起脱肛、肾积水等并发症。尿残留于包皮囊内经常刺激包皮及阴茎头。促使其产生分泌物及表皮脱落，形成过多的黄白色的包皮垢。严重者可引起包皮和阴茎头溃疡或结石形成。积聚的包皮垢像乳白色的豆腐渣样。有的包皮垢如黄豆大小。堆积于阴茎头的冠状沟处，隔着包皮可见略呈白色的小肿块.常被宝爸宝妈们误认为肿瘤而就诊。由于包皮垢积留于包皮下，可诱发阴茎头包皮炎。急性发炎时，阴茎头及包皮潮湿红肿，可产生脓性分泌物。宝宝疼痛不安，由于阴茎痛痒，排尿困难，往往养成用手挤压阴茎的习惯，因此至青春期可能造成手浮。这个是典型的包茎包茎、包皮过长要怎么治疗？小宝宝有生理性的包皮过长和包茎的特点，所以一般在3岁左右再诊断是否是包茎或者包皮过长。对于小孩包茎、包皮过长要不要做手术，有一定的争议。有些国家（以色列犹太人，美国等）因宗教或民族习惯，生后（新生儿期）常规做包皮环切。而在中国这是不可能的，如果医生建议给刚出生的宝宝做包皮手术，宝宝的爸爸妈妈爷爷奶奶们肯定跟你急，以前有人做过调查认为包皮环切可减少阴茎癌与宫颈癌的发病率。而且手术后可以降低泌尿系感染尤其是包皮龟头的炎症感染。但是包皮环切术毕竟是个手术，有一定的风险，所以需要权衡利弊，对于1.包皮口有纤维性狭窄环，2.反复发作阴茎头包皮炎。这两者为绝对适应证。对于4岁以后包茎或是包皮过长的宝宝需要根据具体情况及家长要求决定。4-8岁是决定包皮是否需要手术的适宜年龄。手术方式有哪些，怎么选？传统手术（包皮环切，手工缝合）：特点是临床经验丰富，手术条件成熟，手术费用低。缺点是用时稍长些，出血相对稍多。激光电切包皮环切手术：这个和传统手术是差不多的。只不过是把手工切除换成激光切除，仍然是需要缝线的，而且由于激光热灼伤，术后疤痕可能会更大，激光包皮环切治疗是很多民营医院宣传的噱头。包皮套扎术：是给多余的包皮套上一个圆环，扎紧卡住，然后切除多余的包皮，然后等套扎环自然脱落，如果2周还不脱落，则建议医生取下圆环。特点是手术时间短，基本无出血，不需要缝线，但是恢复时间可能比较长。包皮套扎环包皮切割器环切术：套住包皮，一次性完成包皮切割、缝合，缝合的钉子到时见自行脱落，手术时间介于套扎和传统手术之间，术后护理同传统手术，但费用较高。手术方式的选择，可以根据就诊的医院哪个手术方式做的多，做的熟练，再结合宝宝自身情况，选择合适的手术方式，黄医生推荐传统手术和包皮切割器环切术。包皮切割吻合器包皮手术有哪些风险？1.首先是麻醉意外，严重的可能引起呼吸、心跳骤停。手术前麻醉医生也还会再谈麻醉风险的事情。其实出现麻醉意外的可能性很小，尤其是在大型医院，手术多的医院，低于千分之一，但仍然是有可能发生的，要注意以下几点：麻醉前禁食很重要，手术前要禁食（包括水）6-8小时，这样胃基本是空的，不容易呕吐，误吸，手术不能在咳嗽，流鼻涕，呕吐，腹泻，发热等情况下去做手术。麻醉师在麻醉谈话前会问相关问题，不能隐瞒！2.手术后阴茎勃起后出血，小鸡鸡是一个很特殊的组织，术中医生都会止血很彻底，但是小鸡鸡勃起、拉小便或是拉大便用力，都可能引起阴茎充血，小血管破裂导致出血，一般出血的概率5%左右，这其中大部分又是少血出血，经压迫、消毒等即可止住，极少部分需要再次到手术室止血。3.手术切口感染、化脓。包皮手术切口是II类手术切口，我们用的是美容针线，美容缝合，一般不拆线不换药，但是切口在尿道口，靠近肛门的位子，可能出现切口红肿、感染、化脓等情况，但总体来说，手术切口感染不多见。由于包茎的宝宝包皮和阴茎头粘连紧密，分离面是个比较大的创面，会有比较多的黄色渗液，形成痂皮或是血痂，这种情况不算是感染。4.包皮水肿，包皮口狭窄，外观不理想。由于宝宝包皮组织的特点，包皮水肿是一定会发生的，只是有的宝宝水肿厉害点，有的很轻微，一般1-2周消退。有疤痕体质的宝宝可能出现包皮口疤痕收缩导致狭窄，外观不理想。5.如包皮口扩大后发现尿道有先天畸形，需要停止包皮手术。6.其他术前无法预料的意外事故情况。每个宝宝的个体差异是很大的。包皮手术后要注意什么,如何护理，如何预防感染？1.手术不是大的手术，但对宝宝来说，毕竟是一个小打击，手术后部分宝宝抵抗力较低，容易感冒，发烧等，要特别注意。2.术后尽量避免较长时间的咳嗽、便秘、碰撞到小鸡鸡，这些使包皮出血机会增加，可以买包皮手术后特制的小裤子(淘宝或是京东就有卖)，见后面的图，避免术后创面和衣裤摩擦。3.前半个月尽量避免剧烈活动，一般一周后可以淋浴，建议淋浴前拍照给医生看一下，确定能不能淋浴，完全痊愈前不要下水游泳。4.饮食方面：多喝开水，不要吃辛辣油腻上火的东西，尽量清淡、易消化。5.如何预防感染：回家后用高锰酸钾溶液或是呋喃西林溶液泡小鸡鸡，一天2次，一次5分钟，泡药水时间一般需要1-2周(高锰酸钾一般一片0.1g，用700-800ml温水溶解稀释，用小杯子装一些，小鸡鸡没进去泡)。6.术后需要随访，一般术后7-10天、一个月要去医院复查，看一下恢复情况及手术切口愈合情况，有问题及时到医院就诊。包皮术后防摩擦小裤子

在众多的医学观点里，如美国儿科学会、澳洲小儿外科学会、加拿大小儿医学会及小儿泌尿教科书中，都认为新生儿的龟头及包皮粘膜是一个复杂的融合体，还未发育成熟，应谨慎是否行包皮环切术。在青少年期，最好也能清楚

社会上流传这么一句话：孩子不能输在起跑线上；学生不能输在录取线上；城市女人不能输在曲线上；而所有男人不能输在“前列腺”上，可见前列腺对于男人的重要性。虽然前列腺炎症状多样，但超过90%病人具有一个共性

前列腺增生是老年男性常见疾病，可以导致排尿困难，夜尿增多，甚至尿潴留、肾功能衰竭。很多患者饱受疾病困扰，非常渴望治疗，但又有顾虑，担心发生并发症，效果不好；而且现在治疗前列腺增生的方法五花八门，不知道哪一种更适合自己。本文通过翻译总结最新的泌尿外科专业指南，比较各种治疗方式，希望对广大患者朋友有一定帮助。经尿道前列腺电切术经尿道前列腺电切术（TURP）是目前应用最广泛的微创手术方式，经尿道置入手术械分次切除增生的前列腺组织后冲洗出体外，手术安全性及疗效均经过长时间的检验，目前是治疗前列腺增生的“金标准”，但也存在一定的问题，比如腺体切除不彻底，并发症包括尿道狭窄、尿失禁、逆向射精等。开放性前列腺切除术开放性前列腺切除术是治疗前列腺梗阻导致中度至重度下尿路症状的最原始的外科治疗。用手指将阻塞的腺瘤剜除，常用于较大的腺体（大于80-100毫升）。开放性前列腺切除术是创伤最大的外科治疗手段，但也是最有效和最持久的方案。在缺乏内镜医疗设备如钬激光或者双极系统时，开放性前列腺切除术是治疗男性＞80毫升前列腺的外科治疗选择。三、钬激光前列腺增生剜除术或等离子前列腺剜除术前列腺剜除是在腔镜下模拟开放手术，完整切除增生的腺体，切除较彻底。多项随机对照试验表明对于大体积前列腺的患者钬激光前列腺剜除术与前列腺开放手术一样能有效改善排尿症状，五年内再次手术几率相近（两者概率分别为5%、6.7%）。与前列腺电切术相比，前列腺剜除术后留置尿管时间及住院时间更短。四、绿激光、1470激光前列腺汽化治疗绿激光汽化与经尿道前列腺电切比较，手术时间更长，但是术后留置尿管时间及住院时间更短，手术输血及血块堵塞更少。两者在手术后尿潴留、尿路感染、尿道狭窄、输尿管狭窄和膀胱颈口狭窄方面没有显著差异。绿激光在高危抗凝治疗的患者中是安全的。小结：1、对于中等至重度LUTS的男性，钬激光剜除和绿激光激光前列腺汽化可替代TURB，在主观上的和客观上的改善与TURP相当。2、前列腺钬激光剜除的远期疗效与TURP或者开放性前列腺切除相当。3、关于手术安全性，绿激光汽化优于TURP，在接受抗凝药物治疗或心血管危险高的患者中应考虑绿激光汽化。4、对于腔镜手术经验缺乏或无相关设备的单位，大体积前列腺或合并膀胱结石者，开放手术仍有一定地位。总的来说，前列腺体积较大（>80g），期望彻底切除前列腺的患者，可考虑前列腺剜除术或开放手术；尽管受到越来越多的挑战，前列腺电切术仍是最常用的手术方式；激光手术止血效果更好，出血更少、住院时间更短。